蒋健，字奕安，号石羽全人，上海中医院主任医师，二级教授，上海市领军人才，上海市名中医，第六批全国名老中医药专家经验继承指导老师，岐黄学者，上海市文史研究馆馆员，全国政协委员。
笔者曾在《治疗口苦有良方》一文中指出：近年口苦患者越来越多，用龙胆泻肝汤可以治好将近百分之九十的口苦病人。话虽如此，在以后的诊疗实践中发现，部分患者口苦相当顽固，用龙胆泻肝汤治疗根本无法取效，感觉用龙胆泻肝汤治疗口苦可愈百分之九十似有言过其实之虞。
以下介绍两例非龙胆泻肝汤治疗而愈的口苦案例。案1秦女，48岁，主妇，年6月13日就诊。主诉：口苦数月；素有胃肠疾病，胃胀，泛酸，嗳气，时便秘与腹泻交替出现。经一段时间治疗以后，患者脾胃病诸症均有改善，唯独口苦一症，虽一直以龙胆泻肝汤加减治疗，却始终不见效果。顷诊口苦，泛酸，大便1日2～3次，头热汗出，心烦，精神抑郁，纳寐尚可，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。胃镜检查示浅表性胃炎伴慢性萎缩性胃炎糜烂，淋巴滤泡形成，不完全性肠化，轻度异常增生，HP（－）。有慢性结肠炎病史。分析：口苦兼有郁证，肝气郁结日久化火上炎于舌；治疗原则改为疏肝清热兼养心安神；丹栀逍遥散合甘麦大枣汤加味：丹皮10g，山栀12g，柴胡12g，当归12g，白芍15g，茯苓12g，薄荷5g，白术10g，淮小麦30g，炙甘草15g，大枣15枚，车前子10g，泽泻12g，黄芩12g，半夏12g，煅瓦楞30g，7剂。
服上药7剂后，口苦终于消失，其它诸症随之若失。9月26日因它症来诊时随访得知，之后再未有过苦口发生，亦无烦热诸症。
本案口苦以龙胆泻肝汤加减治疗一直无效。改从郁论治后，终以丹栀逍遥散合甘麦大枣汤加味治疗见效。
案2崔女，54岁。年5月11日就诊。主诉：晨起口苦，脘腹疼痛隐隐，纳呆，舌淡红，苔薄黄而厚腻，脉细弦。根据脉症，本案可以用龙胆泻肝汤进行治疗；但苔色浅黄而厚腻，似湿重于热。治疗当以化湿为主；以平胃散合三仁汤、保和丸加减处方：苍白术各12g，厚朴12g，陈皮6g，藿佩各12g，薏苡仁15g，砂蔻仁各3g，大豆卷12g，麦芽12g，神曲12g，白芍40g，甘草12g，元胡30g，7剂。
二诊（5月18日）：口苦消失，纳呆依然，脘腹但痞不痛，不喜冷饮，舌脉同上。改以平胃散、三仁汤、半夏泻心汤为主加减处方：半夏12g，黄连6g，黄芩12g，甘草9g，干姜9g，党参12g，苍白术各12g，陈皮12g，茯苓12g，薏苡仁15g，砂蔻仁各3g，藿佩各12g，厚朴12g，泽泻12g，滑石12g，麦芽15g，神曲12g，鸡内金12g，7剂。
三诊（6月1日）：口苦无，食欲倍增，脘腹不痞不痛；原有下肢疼痛及颈椎不适亦居然因药而明显减轻，舌淡红，苔腻化薄，脉细。仍以化湿理气为主处方：苍白术各12g，茯苓12g，薏苡仁15g，藿佩各9g，泽泻12g，滑石12g，郁金12g，黄连9g，青陈皮各12g，枳壳12g，苏梗12g，木蝴蝶5g，甘松10g，麦芽15g，7剂。
四诊（6月8日）：口不苦，纳食增，脘不痞，下肢不痛。原方加鸡血藤15g，威灵仙12g，14剂。
年12月25日因带女儿前来就诊时随访：自6月初服药以来，口苦等症再未有过。
案1口苦乃缘于肝郁化火所致，从肝论治，疏肝解郁养心为主；案2口苦见湿蕴食滞，从脾胃论治，着重化湿，对口苦均取得了疗效。以上仅为示例而已，提示虽然龙胆泻肝汤治疗大部分口苦有效，但临床百般病证，总难以一方统治，需要具体情况具体分析，这就是“圆机活法”的真谛所在。当然另一方面，不断地积累资料，以图找出几种常用的有效治疗办法，掌握证治的规律性，也还是需要加以探索的。
（图文编辑〡朱蕾蕾）
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