仲景经方第期
大黄是常用药，为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄（南大黄）的根茎，是多年生高大的草本。
大黄的异名有黄良、火参、肤如、将军、绵纹、川军等。药有生用或炮制用，炮制后称制大黄或熟大黄，亦有炒炭应用的。
大黄性寒味苦，《神农本草经》下品，其功效为：攻积导滞、泻火凉血、行瘀通经。大黄的有效成分为蒽醌衍生物（包括大黄酚、芦荟大黄素、大黄酸、大黄素、大黄素甲醚），此外还含有鞣质（主要为葡萄糖没食子鞣质、游离没食子酸）。药理实验谓大黄：①有泻下作用，其有效成分为蒽醌甙；②抗菌作用；③抗肿瘤作用；④其他作用。
大黄在中医临床应用方面的记载，既多又广。就《伤寒论》而言，各法中用大黄者共16方，列说如下：①用于荡涤实热，常配芒硝，或配枳实、厚朴，如大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、大柴胡汤、麻子仁丸、桂枝加大黄汤、柴胡龙牡汤、枳实栀子豉汤加减等方。这些方用治阳明腑实，短气腹满而喘，潮热，手足濈然汗出，大便硬，腹满，谵语，或大便乍难乍易，喘冒不能卧，日晡潮热，不恶寒，烦，独语如见鬼状，昏不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视、不言。大黄用于荡涤实邪之各方中用量在2两至4两。②用于泻热逐饮，常配甘遂、芒硝。如大陷胸汤、丸，治实热结胸，颈强，如柔痉状，膈内痛，胃中空虚，短气烦躁，心中懊恼，心下痛按之石硬，日晡小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近。大黄用于泻热逐饮之陷胸汤用6两。③用于泻热消痞，配黄连，如大黄黄连泻心汤、附子泻心汤。治热痞，心下痞，按之濡，其脉关上浮。大黄于此类病用2两。④用于破血逐瘀，配合桃仁、水蛭、虻虫，如桃仁承气汤，抵挡汤、丸。治太阳蓄血、其人如狂，发狂，少腹急结、硬满，小便自利。大黄用于破血逐瘀方中用量在3、4两。⑤用于清热利湿退黄，大黄配茵陈等如茵陈蒿汤，用治阳明瘀热发黄，小便不利，渴，身黄。茵陈蒿汤中大黄用2两。
历来医家名著，对大黄之应用多有叙述，尤推崇张仲景《伤寒论》之用大黄。因为它将大黄的各方面功能都用得比较全面。就当时来说，确实没有人能做到这样。《本草思辨录》说：“大黄之为物有定，而用大黄之法无定。不得仲圣之法，则大黄不得尽其才而负大黄实多。……”这说法代表了很多医家的看法。
我数十年临床中，所用大黄真是不少，虽无深刻见解，但有一些浅识：
1、对张仲景用大黄之看法
综观张仲景用大黄各法，其用大黄总在于攻坚、利下、清热毒积。他除了重视大黄的用量变化外，还对大黄与他药的配伍苦心探究，如大黄配合厚朴、枳实治胸腹满；大黄配黄连治心下痞；合甘遂、阿胶则治水证与血证；合水蛭、虻虫、桃仁治瘀血；配黄柏、栀子、茵陈治发黄；配甘草治迫急之症；配芒硝治实结之证等等，除《伤寒论》用大黄外，仲景在《金匮要略》中亦有精深之方法，如用大黄甘草汤治便闭呕吐；用大黄甘遂汤治水与血结；用大黄牡丹皮汤治肠痈；用大黄硝石汤治里实、腹满黄疸；用下瘀血汤治干血症瘕；用大黄蛰虫丸治虚劳干血等等。未见有单独用大黄的。现单味大黄用治重症肝炎，急性胆囊炎，肾功衰，急性胰腺炎，急性脑血管病，门脉高压大出血，消化道出血等等，效果显然。由此而得到仲景用大黄，除用量和配合他药之外，还悟出一层意思，即大黄作为荡涤蕴热、推陈致新来说是主药，也可以从方的汤名上感觉到。但是，对陷胸涤热的大陷胸汤来说，大黄用量为6两，但未必作为主药。这如何理解呢？成无己说：“陷胸汤，甘遂味苦寒，苦性泻。寒胜热，虽曰泻热，而甘遂又若夫间之遂直达之气，陷胸破结，非直达者不能透，是以甘遂为（君）；芒硝味咸寒……是以芒硝为（臣）；大黄……荡涤邪寇，除去不平，将军之功也。陷胸涤热，是以大黄为（使）。”本方黄、硝二味煎汤，加入1钱匕的甘遂末进服。仿大陷胸汤方义我曾治一单纯性肠梗阻的患者用甘遂1.5g研末，用大黄泡水送服，效果快捷。此说明大陷胸汤中为主的是甘遂，从而说明仲景制方之奇。
2、大黄入血分、气分之论
李时珍说：“大黄乃足太阳、手足阳明、手足厥阴五经血分之药，而病在五经血分者宜之。若在气分用之，是谓诛伐无过矣。”张璐说：“大黄气味俱沉降，纯阴，乃脾、胃、大肠、肝与三焦血分之药。”医家多此种看法，独张锡纯氏说：“大黄味苦气香，性凉，能入血分，破一切瘀血。为其气香，故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作痛。”张氏之说，较为实际。按气血者，实是有形、无形之分。如热在气分，无形之邪；热在血分，有形之邪。有形之邪当用大黄荡涤，如大陷胸丸以泻胸胃血分之邪，用大黄。而结胸在气分，则用小陷胸汤；痞满在气分，则用半夏泻心汤，俱不用大黄。故有形、无形是辨证关键。若单从气分、血分而言，则易舛误。如温热症化热阶段，以发热不恶寒、苔黄；伏热内发之气分证以中焦阳明为主，既有肺经证象，亦有口渴、便秘或下利等；或中焦湿困苔腻热壅，若有需要亦可用大黄。若热病重深之血分证、动风、动血、耗血等所谓血分，方如用大黄就错误了。我曾治一晚期肿瘤患者，化疗以后极度虚弱，大便溏，日下，脐腹膨胀，气闭不通，叩之音清空。即用大黄30g研细末，醋调敷病人足心涌泉穴，不久即腹胀缓消，全身舒松。又治一老人，因头晕，口干，胸腹胀满，大便日下，而小便不通，苔薄脉濡者，用清宁丸10克，1次吞服，而小便畅下。我认为大黄入血分兼气分之说是对的。
3、用大黄注意宜忌
使用大黄应注意宜忌。从大黄的禁忌症而言，有：如表证未罢，血虚气弱，脾胃虚寒，无实热、积滞、瘀结，以及胎前产后，均应不用或慎用。我早年尝采《温疫论》吴又可专尚大黄方法，治疗湿温化热、血分热毒诸证。如热邪深陷血分，高热，神昏、斑疹、或吐血、便血、衄血、舌色深绛或紫绛，以及重症麻疹、猩红热、斑疹伤寒、流脑等，以及急性化脓性之感染诸症有实热者，均用生大黄配合清热解毒诸药，效果好。年前治一精神分裂症发狂患者，大便数日不下，用生大黄18g，研为末嘱家属分2次用冷开水调服，服后大便解，神情亦安。再用他药调治。又治一妇女，以跌扑后脑落地受伤，用生大黄为主服后便通，症减轻。可见对大黄“不可畏而不用。”某哺乳妇，由于大便不畅而自购生大黄泡滚水服，得畅便，但其乳婴也由此而腹泻2天，可见大黄之泻下成分还能进入乳汁之中，引起婴儿腹泻。故对大黄亦“不可忽而轻用。”
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本文选自浙江中医学院何任教授医论(年7月)。
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经方医家简介：
何任（~），全国首届国医大师，首批全国中医药专家学术经验指导老师，首届国务院特殊津贴获得者，“中国百年百名临床家”之一，被日本学者誉为“中国研究《金匮要略》的 人”。
何任先生临床70余年，经验丰赡，疗效卓著。遇重病大证，常以“经方”取效；遇杂病、疑难症，则“经方”、历代各家方选而用之。治疗肿瘤采用扶正祛邪法，并探索出“不断扶正，适时祛邪，随证治之”治疗原则。妇科宗陈素庵、傅山，以健理法治经、带，以益调奇经法治崩漏，以运利经脉法治癥瘕。对时病则善用江南温病学派法则，以轻清渗解。
何任先生学术造诣深厚，著作等身。自年始，先后出版《金匮要略通俗讲话》等专著20余部，发表学术论文余篇，内容涉及中医理论、临床、传承、教学等。主编的《金匮要略校注》，获部级科技成果二等奖。
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